Storia del TSO

Brightest Hour: siamo in diretta con Francesco Boz, autore per Le Iene, fondatore della pagina l'Oltreuomo e Psiche.org.

Pubblicato da TEDxTreviso su Mercoledì 29 aprile 2020

Fino al 1978, prima dell’entrata in vigore della legge 180 che regolamenta la psichiatria Italiana, poteva essere ricoverato contro la propria volontà, e quindi essere sottoposto a ricovero coatto, chiunque fosse “pericoloso per sé, per gli altri e di pubblico scandalo”.  Il ricovero veniva ritenuto prevalentemente una misura di tutela sociale, ovvero un modo di proteggere la società da “persone pericolose”.

Il paziente, privato per legge della sua capacità di intendere e di volere, entrava in molti casi in un circuito manicomiale che spesso si rivelava patogeno e nel quale il trattamento manicomiale stesso poteva contribuire ad aggravare ulteriormente le condizioni di un paziente già di per sé fragile.

I ricoveri in manicomio potevano avere durata indefinita. Carceri e manicomi erano considerati dalla burocrazia e gestiti economicamente da strutture statali simili.

La presenza dei medici e degli infermieri era coordinata dal Ministero della Salute, ma molti degli aspetti “alberghieri” e di custodia erano di pertinenza di altri Ministeri, quali quello degli Interni e di Giustizia. Nel corso del ricovero il paziente veniva interdetto, ovvero privato del diritto di disporre anche dei beni propri, e di lui si occupava un giudice tutelare.  L’interferenza del giudice tutelare era minima nel caso di un ricoverato nullatenente, ma se la famiglia disponeva di ingenti beni materiali tale presenza costituiva una forte e grave interferenza sul piano economico.

Nel caso di dimissioni dopo molti anni di internamento manicomiale, per riacquisire i propri diritti civili, il paziente, giudicato guarito dai medici, doveva essere “riabilitato” anche dal giudice. Essere internati era un disonore, uno stigma, in pochi avrebbero accettato di sposare, ad esempio, la sorella di una “pazza”, nonché un potenziale danno economico. A lungo, nel nostro paese, i pazienti schizofrenici con poche possibilità economiche finivano nel circuito psichiatrico e manicomiale mentre le persone con più possibilità economiche venivano visitate dal neurologo, ricevevano una diagnosi di “esaurimento” e poi venivano ricoverate in cliniche private o in Svizzera per cure e trattamenti.

Ciò avveniva anche perché all’epoca, nella maggior parte delle nostre università, la specializzazione si chiamava “neuropsichiatria” e quindi in gran parte i neurologi e gli psichiatri avevano ricevuto la stessa preparazione; le “pagine gialle” includono tutt’ora psichiatri e neurologi nella stessa categoria nonostante le due specializzazioni siano ormai due percorsi formativi completamente separati dagli anni 80. Per quanto affini quindi, da oltre 30 anni, si tratta di fatto di specializzazioni diverse.

Il periodo di tempo che va dal 1977 al 1979 è stato entusiasmante per la psichiatria, animata da un forte spirito di rinnovamento e le leggi italiane sono diventate assolutamente innovative rispetto al resto del mondo.

Il ricovero ospedaliero per motivi psichiatrici ed in particolare il ricovero «coatto» sono stati rivisti e regolamentati dalla legge 180 del 1978.

La legislazione psichiatrica oggi è disciplinata dalla legge 833 del 23 dicembre 1978 denominata di Istituzione del servizio sanitario nazionale la quale ha inglobato la legge 180 apportando qualche modifica strutturale, facendo di fatto entrare la psichiatria a far parte dell’assistenza sanitaria pubblica e ponendo l’attenzione non più sul concetto di custodia ma su quelli di terapia e recupero del malato mentale.

Le cose adesso sono profondamente cambiate, il ricovero coatto, detto TSO, ovvero Trattamento Sanitario Obbligatorio, esiste ancora ma il raggio d’azione per poterlo operare è molto e chiaramente delimitato e le sue finalità sono maggiormente centrate sulla cura e la riabilitazione del paziente. È comunque interesse della società che il paziente in fase acuta sia trattato e quello cronico riabilitato, per questi motivi la legge cerca di comprendere sia gli interessi pubblici che quelli privati e, contemporaneamente, di concentrarsi sulla ricerca di uno stato di benessere del paziente che non comprenda, ovviamente, la sua esclusione dalla società.

Alla base del ricovero è ancora necessario il criterio della manifestazione di comportamenti pericolosi per sé per gli altri o comunque la mancata consapevolezza della necessità di cura e/o l’incapacità di aderire a cure ritenute indispensabili.

Apparentemente niente di sostanzialmente nuovo ma il quadro di riferimento e le tutele nei confronti del paziente sono straordinariamente cambiati.

La Costituzione stabilisce che ogni persona è depositaria del diritto alla propria libertà e che nessuno può essere obbligato a curarsi, se non in esecuzione di quanto espressamente previsto dalla legge, la cosiddetta «riserva di legge».  La legge stabilisce che la repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo ed interesse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale e che la tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana.

E’ inoltre disposto che gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori siano portati a compimento nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione.  Ogni intervento deve essere sempre accompagnato da tentativi per ottenere il consenso al trattamento da parte del paziente con lo scopo di trasformarlo da trattamento obbligatorio a un possibile trattamento volontario e ciò ovviamente a vantaggio dell’alleanza e della relazione terapeutica e, quindi, del percorso di terapia in generale.

Tutti i provvedimenti sanitari obbligatori sono disposti dal Sindaco e le cure possono essere prestate in regime di ricovero solo se:

  1. esistono alterazioni tali da richiedere urgenti provvedimenti terapeutici
  2. se questi non sono accettati dal paziente
  3. se non vi sono le condizioni e le circostanze che consentono di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra ospedaliere.

In pratica qualsiasi medico può effettuare una proposta di TSO la quale dovrà poi essere convalidata da un altro medico operante nella struttura pubblica.

Una volta che il provvedimento di TSO è emanato da parte del sindaco dovrà poi essere notificato entro 48 ore al giudice tutelare competente per territorio il quale a sua volta, sempre entro 48 ore, dovrà decidere se convalidare o meno il provvedimento e dovrà renderne notizia al sindaco. La durata del TSO è fissata in sette giorni, prorogabili in caso di necessità su proposta del responsabile del servizio di degenza ospedaliera, il quale dovrà proporre al giudice tutelare la proroga per necessità indicando una ipotetica data di cessazione del ricovero coatto.

Il mutamento profondo nella concezione giuridica della malattia mentale ha comportato la modificazione del trattamento del malato il quale non costituisce più un problema di pubblica sicurezza bensì un fatto di competenza sanitaria e di reinserimento sociale. Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono, oggi, di norma, volontari e solo in casi espressamente previsti dalla legge possono essere disposti dalle autorità sanitarie accertamenti e trattamenti sanitari nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso, per quanto possibile, il diritto alla libera scelta rispetto al medico ed al luogo di cura.

Il TSO è divenuto una procedura quindi eccezionale da effettuarsi solo se esistono alterazioni psichiche di importanza tale da richiedere un trattamento urgente e solo se viene rifiutato dal paziente.

Il concetto di obbligatorietà, come visto, della cura non è legato neppure alla gravità o allo stato di emergenza della malattia ma piuttosto al rifiuto del paziente di sottoporsi a trattamenti ritenuti necessari dai medici e all’impossibilità di trovare altre modalità terapeutiche in modo tempestivo.

Solo in casi eccezionali, di necessità ed urgenza, cioè di pericolosità per sé, ovvero tentato suicidio o ideazione suicidaria strutturata il cui rischio sia valutabile come alto, per gli altri, ovvero tentati omicidi o lesioni, inconsapevolezza della necessità di curarsi o incapacità di farlo autonomamente e solo in fase di acuzie, un medico del 118, o uno specialista, deve informare la forza pubblica ed il sindaco, in qualità di incaricato della tutela della salute pubblica. Tale decisione deve essere presa sulla base di un’adeguata conoscenza del caso e ciò comporta anche l’acquisizione delle notizie relative alla fase antecedente della malattia quantomeno attraverso il paziente e la sua famiglia.

E’ inoltre possibile procedere a trattamento sanitario obbligatorio qualora le gravi alterazioni psichiche evidenziate impediscano al paziente di dare adeguato consenso alla cura. Nel certificato di ricovero devono essere dichiarate notizie cliniche relative al paziente e le circostanze che rendono necessario il provvedimento. Con tali precauzioni l’autorità di pubblica sicurezza può adottare provvedimenti provvisori di restrizione della libertà personale che devono essere comunicati in modo circostanziato.

La cosiddetta “posizione di garanzia” è “espressione dell’obbligo di solidarietà costituzionalmente imposto ex art. 2 e 32, nei confronti dei pazienti, la cui salute deve essere tutelata contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l’integrità”. Il disturbo mentale non deve essere connotato quindi come una potenziale fonte di pericolo ma l’obbligo del ricovero è funzionale a tutelare il paziente salvaguardandolo dall’assunzione di comportamenti rischiosi per la propria integrità e costituisce contemporaneamente una tutela sociale.

Il TSO viene stabilito in base ad un principio di beneficio, il sanitario interviene a tutela della salute del paziente e la decisione è unilaterale, in quanto il paziente non riesce a fornire un consenso informato al trattamento. È un sistema di tutela di salute individuale e non un modo messo in atto per sicurezza pubblica.

In caso di TSO il primario del servizio di diagnosi e cura dispone il ricovero per una settimana dopo di che può essere presa la decisione di prolungarlo per un’altra settimana, al termine di tale periodo il ricovero deve proseguire in regime volontario. I reparti non possono avere più di 15 letti onde evitare di ricreare strutture del tipo di quelle manicomiali ed una volta che il paziente è in carico ai servizi psichiatrici al medico compete la sorveglianza sui suoi agiti, in alcuni casi sono state emesse sentenze di condanna nei confronti di medici o infermieri che non hanno messo in atto le dovute procedure per scongiurare gesti auto o eterolesivi.

Tale posizione di tutela nei confronti del paziente ricoverato in modo non volontario spesso si trova in contrasto con l’evidenza che molti farmaci, fra cui gli antidepressivi, richiedono una ventina di giorni per esprimere a pieno il loro effetto e che le strutture ospedaliere e quelle territoriali sono sovraccariche di lavoro e di utenti. Per tale motivo, la legge che tutela gli interessi dei pazienti impone al primario di proporre cure estremamente energiche per ottenere rapidi risultati e liberare i letti sempre carenti trasferendo rapidamente il trattamento al domicilio e/o in strutture territoriali diurne, quali ad esempio i Centri di Igiene Mentale o i CPS, Centri Psico Sociali.

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Edoardo Bonsignori

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